접수번호 

기입하지 않음

신청분야

 □복지일자리

 □일반형      □ 교육-복지연계형

 □장애인행정도우미

 □일반형      □ 전담보조형

사    진

성        명

연락처

[집]

[핸드폰]

[이메일]

주민등록번호

              (만     세)

성별

□남     □여

주        소

가 족 관 계

□부  □모  □배우자  □형제  □자녀  (장애가족구성원:     명)

주 거 형 태

□자택   □전세   □월세   □기타

기초생활

수급권자

□예     □아니오

월 생활비용

(동거가족)

□30만원미만   □30~50만원   □50~80만원   □80~100만원 

□100만원 이상

등록장애

유형 및 등급

(         급)

이동수단

□도보  □대중교통 □자가용

□기타

주  요  이  력  사  항

최 종 학 력

□무학   □초졸   □중졸   □고졸   □전문대졸   □대졸이상

주요경력사항

 (                ~                )

 (                ~                )

직업훈련

훈련원명

1-1.

2-1.

훈련기간

1-2.            ~

2-2.            ~

훈련직종

1-3.

2-3.

자격면허

1) 

2)

전산

능력

□문서작성  □표계산  □인터넷

□기타(                   )

일자리사업 

참 여 경 험

□무  □유(정부부처:       기간:         일자리내용          )

희망근무지역

①

② 

  위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업 관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다.

     년     월     일

                  신청인 성명                     (서명 또는 인)

(사업수행기관명)                                         귀하

사업유형

□ 행정도우미

□ 일반형

□ 연계형

□ 복지일자리

□ 일반형

□ 보조형

성  명

나 이

만     세

연락처

[집]

[핸드폰]

장

애

관

련

사

항

장애유형

(중복체크가능)

※ 등록장애유형을 포함한 신청자의 모든 장애유형 체크

□지체장애 : □절단(상지, 하지)  □관절(상지, 하지)  □기능(팔, 다리, 척추) 

             □변형(하지단축, 척추측만증, 척추후만증, 왜소증)

□뇌병변장애 : □뇌성마비  □외상성뇌손상  □뇌졸증 

□시각장애 : □전맹  □저시력  □기타(                      )

□청각장애 : □농  □난청  ※수화통역필요여부  □유    □무

□언어장애 : □음성언어  □발음장애  □말더듬증  □실어증

□신장장애 : □만성신부전증    □신장이식

□간질장애 : □월8회이상 중증발작(2급)   □월5회이상 중증발작/월10회이상 경증발작(3급) □월1회이상 중증발작/월2회이상 경증발작(4급)

□정신장애 : □반복성우울장애 □양극성정동장애(조울병) □정신분열  □분열형정동장애

작성일:2009-12-03 14:41:00 211.253.98.18