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2024년 집단동료상담(심화과정) 참가신청서
성명				성별		[ ] 남 [ ] 여		생년월일		. .
주소
연락처	자 택 : - -						장애유형	[ ]장애
	핸드폰 : - -
							장애정도	□ 징애 정도가 심함 □ 장애 정도가 심하지 않음
	이메일 :
사용보장구			휠체어 □수동 □전동 / □목발 / □기타( )
활동보조인 동행여부			□동행 / □단독참가
현재 나의 고민
나의 꿈
상기 본인은 김포하나장애인자립생활센터가 주최하는 2024년 경기도 장애인의 동료지지를 위한 집단동료상담(심화과정)“자립생활의 시작은 동료상담에서 출발한다! [자시동출]”2박 3일 과정에 참가를 신청합니다. 2024. . . 신청인 (인)
※ 첨부서류 신청인의 복지카드 사본 1부, 집단동료상담 기초과정 수료증 1부.
개인정보 활용에 대한 동의서
성명					생년월일
주소
1. 상기 본인은 김포하나장애인자립생활센터의 프로그램 참가자로 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다. ○ 정보수집 - 기본정보 및 개인이력, 사진자료 등 - 장애등록 및 프로그램 참여 등 ○ 수집정보의 활용 - 자립생활지원서비스 제공의 연속성 및 전문성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계 및 협력과 관련하여 서비스 제공과 관련된 정보를 제공 - 이용 서비스 외에 관련 자립생활 지원 관련 정보에 대한 안내 2. 상기 본인은 서비스 이용에 있어 다음과 같은 권리가 있음에 대해 안내 받았으며, 더불어 본인의 선택과 결정에 관련한 결과는 본인이 책임지는 것에 동의합니다. ○ 서비스에 대한 선택권은 본인에게 있으며 본인의 의사 결정에 있어 필요한 정보는 센터에 요청할 수 있다. ○ 본인이 이용하는 서비스의 계획과 진행, 평가 전 과정에 참여할 수 있는 권리가 있다. ○ 더불어 본인은 이용하는 서비스에 있어서 서비스 제공과 사업수행을 위해 센터에 진실된 정보를 제공하는 것에 동의한다. 2024. . . 신청인 (인)
김포하나장애인자립생활센터귀중
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)