2023년 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업

2023년 “나의자립생활을 위하여” 참가신청서
성 명		(남/여)				주민번호
주 소
연락처		휴대폰
		집전화
		이메일
장애정보	장애유무	유□ 무□		장애 유형 및 등급
	보 장 구 사용현황	사용 중□						미사용 □
		전동휠체어□	수동휠체어□		전동스쿠터□		기타 □
참 가 동 기
* 상기 본인은 2023년 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업, 희망가꾸기에 이와 같이 신청합니다. * 신청구비서류 : 1) 참가신청서 1부. 2) 개인정보 수집․이용 동의서 . 3) 복지카드 사본 1부. 상기 본인은 귀 자립생활센터에서 주최하는 상기 프로그램에 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인) 관 악 장 애 인 자 립 생 활 센 터 귀 중

개인정보 수집·이용 및 초상권 동의서

관악장애인자립생활센터는 중증장애인의 개인정보보호와 권익을 위해 2011년 9월부터 시행되는 개인

정보보호법 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하여 고객의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

□ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2023년 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업 참여 신청 및 관련 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	5년	수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 연락처, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 관악장애인자립생활센터의 사업 참여 및 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 초상권 사용 동의

초상권 형태	사용형식	사용크기	초상권 사용료
사진 또는 동영상	홈페이지 및 카페 게시 홍보 및 기록자료	형식에 따른 적정 크기	무료

본인은 장애인자립생활센터에서 진행되는 프로그램에 관련하여 위와 같이 본인의 초상권 저작물을 사용하는 것에 동의합니다.	□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 해당 프로그램

참여 프로그램명

2023년 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업

『나의 자립생활을 위하여』

□ 기  타

본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 최소 정보 미비로 프로그램의 운영 및

사업의 참여와 진행이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년     월    일

성      명 :                  (인)

관악장애인자립생활센터 귀하

[개인정보관리책임자]

소 속	개인정보 관리 책임관	개인정보 취급자	이 메 일	연 락 처
관악장애인 자립생활센터	김석우	양원근	gacil2005@hanmail.net	02) 882-0295