장애인권영화제작소 참가신청서

[2025년 서울시중증장애인자립생활센터지원사업]

성 명		생년월일				성 별		□남 □여
주소(자택)
E-mail					연락처
장애유형					□장애의 정도가 중중 □장애의 정도가 경증
활동지원사 동행여부	□유 □무			보장구 사용여부			□유( ) □무
신청사유
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본인은 위의 내용을 충분히 이해하고 개인정보 수집, 활용, 제공에 동의하였으며 본 센터에서 지원하는 프로그램(장애인권영화제작소)에 참여하고자 신청합니다. □ 2025년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인)

구로조은장애인자립생활센터 귀중