2024년 서울시 중증장애인자립생활지원센터 지원사업

개별동료상담‘마음 수리공’과 함께 할

내담자를 모집합니다.

강북센터에서 진행하는 개별동료상담‘마음 수리공’사업은 장애인 당사자와의 1대1 개별

면담을 통해 장애인의 자기신뢰 회복 및 자아실현을 돕기 위한 목적으로 진행됩니다.

이에 동료상담에 욕구가 있는 내담자를 다음과 같이 모집하고자 하오니 관심 있는 분들의

많은 참여 바랍니다.

- 다       음 -

○ 사업개요
모집분야	개별동료상담‘마음 수리공’내담자 모집
대 상 자	개별동료상담 욕구가 있는 재가 장애인 및 거주시설 장애인
모집기간	연중 수시
진행내용	장애로 인한 고민 및 차별과 억압, 심리적 지지 등 자립생활에 필요한 전반적 상담 제공 (1인 최소 5회기 진행)
신청서류	신청서, 복지카드 사본(앞/뒷면)
참여비용	무료
신청 및 진행 방법	강북센터 홈페이지 http://kbcil.or.kr에서 신청서류 다운로드 후 이메일 kbcil@daum.net으로 접수 및 전화, 내방 등 신청 → 동료상담가 연결 → 1:1 동료상담 진행 (대면/비대면)
기타문의	담당자 정진경 과장 □ 070-4437-5504 □ kbcil@daum.net
※ 위 일정은 센터 사정 상 변경될 수 있습니다.

개별동료상담 ‘마음 수리공’ 신청서

성  명

생년월일

(남 / 여)

보호자(활보)

주소(자택)

E-mail

연락처

장애유형

□장애의 정도 중증 (기존 등록법상 1 ~ 3급)

□장애의 정도 경증 (기존 등록법상 4 ~ 6급)

보장구사용여부

□수동휠체어   □전동휠체어   □스쿠터   □지팡이   □보청기   □목발   □기타

신청경로

□웹진/온라인   □구청/주민센터   □장애인단체 및 중계기관   □직원권유

신청사유

(필수기재)

위와 같이 참가를 신청합니다.

2024년       월      일

신청인 :           (서명 또는 인)

강북장애인자립생활센터에서는 〔개인정보보호법〕 제15조(개인정보 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공),  제18조(개인정보 이용·제공 제한)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집, 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

1. 고유식별정보의 수집

고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

① 필수정보 : 주민등록번호

2.  서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

2-1. 기본정보의 수집

기본정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

① 필수정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 이메일

② 개인이력 : 장애관련 정보, 등급, 학력, 직업, 가족사항, 사회관계망, 사회성 정도, 기타 서비스 계획

수립 및 평가와 관련한 정보, 장애인임을 증빙할 수 있는 복지카드 사본 등

2-2. 선택정보의 수집

선택정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

① 프로그램 관련 초상권이 인정되는 사진, 촬영된 영상물

3. 수집정보의 제공

① 관계법령 등에 의하여 국가기관에 제출해야 하거나 요구하는 경우

② 후원 등 외부기관 예산지원 신청을 위한 근거자료

③ 강북장애인자립생활센터 온라인 (홈페이지, SNS, 유튜브 등)ㆍ오프라인 홍보자료, 방송 신문 등 보도자료

4. 개인정보 보유 및 이용기간

개인정보 보유 및 이용기간에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에

따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

⚫ 귀하는 민감정보 제공 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없으나 기관에서 진행    되는 사업대상 선정 배제 또는 복지 정보제공에 있어 불이익이 있을 수 있습니다.

※ 법정대리인 정보 (정보주체의 연령이 14세 미만 또는 법적 의사결정 능력이 없는 경우 기입

법정대리인 성명		정보주체와의 관계
연 락 처

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다

2024년      월       일

정보주체 성명  :                 (서명 또는 인)

법정대리인 성명 (14세 미만)  :                 (서명 또는 인)