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(서식별지_2)인공달팽이관시술 지원사업 보조금 교부 신청서
조회수 : 2860 | (서식별지_2)인공달팽이관시술 지원사업 보조금 교부 신청서.hwp(서식별지_2)인공달팽이관시술 지원사업 보조금 교부 신청서.hwp2008-09-25 오후 5:15:00
 

【별지 제2호 서식】(시․군․구 및 시설, 재가보호자 공통용)


인공달팽이관시술 지원사업 보조금 교부 신청서



               귀하



    장애인복지법 제 72조 및 보조금의예산및관리에관한법률 제16조의 규정에 의거하여 다음과 같이 장애인생활시설(또는 재가) 청각장애인 인공달팽이관원사업 보조금의 교부를 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.





2007.   .     .

                 






   신청인 :                       (인)

1. 보조사업자(시설, 보호자) 현황

법인명

(대표자)

시설명(시설장)

또는 보호자명

소재지 

장애인 현황

정원

현원


2. 보조사업 계획


  ◦ 인공와우 수술대상자 현황

시 설 명

(보호자명)

아동성명

장애종류

등 급

성 별

연 령 


  ◦ 사업비(수술비용)

                                                                            (단위:천원)

시설명 또는 보호자

 합 계

아동성명

   계

시  비

보조금

구비

자부담

첨부 : 사업수행계획서 1부(개인별)

인공달팽이관 수술지원사업 수행계획서


1. 수술 계획

아 동 명

           (남, 여)

생년월일

시설장 및 시설명

보호자명

연 락 처

 

수술병원(담당의사)

수술일자 


2. 수술후 재활훈련 계획

구   분

구체적인 내용

 시설내 재활

 훈련 계획

 *재활관리를 전담할 시설내 직원 1인의 인적사항 기재

   【담당부서, 경력(학력)등】

 * 훈련시간등 기재

 병원내 언어

치료재활센터

 재활훈련 참가

 계획 등

 * 수술 후 주기적으로 이용할 병원부속 언어치료센터명 및 담당     언어치료사 기재 

 * 이용회수 등 기재  

기     타

 * 종합병원의 언어치료외에 기타 사설 로컬 언어치료실 (의원급   언어치료실, 종합복지관, 개인치료실 등)등에서의 언어치료 계획

 ※ 수술후 재활훈련계획과 관련된 사항은 수술 경험이 많은 울산 메아리복지회등에 문의



*출처: 보건복지가족부 국가복지정보포탈