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감사원의 보장구 보험급여 부정수령 감사결과
조회수 : 3906 | 200810072356310288D6.hwp200810072356310288D6.hwp2008-10-15 오전 10:14:00

-전동휠체어 등에 대한 요양급여 지급 및 사후관리 부적정-

소 관 청 국민건강보험공단

관 계 기 관 국민건강보험공단 본부

내 용

국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에서 「국민건강보험법」 제46조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 장애인이 전동휠체어와 전동스쿠터를 구입한 경우에 그 구입비에 대하여 보험급여를 실시하고 있다.

위 제도는 지체장애인과 뇌병변장애인 등 보행이 어려운 자를 대상으로 보장구 실구입비의 80% 또는 실 구입비가 기준가액(전동휠체어 2,090천 원, 전동스쿠터 1,670천 원)을 초과하는 경우 기준가액의 80%를 지원해 주는 제도로서 고가의 보장구를 구입하기 어려운 장애인에 대한 보장 확대 차원에서 2005년 4월 도입되었다.

그리고 공단에서는 위 보장구에 대한 보험급여비로 [표 1]과 같이 2005년 4월부터 2007년까지 전동휠체어는 19,456건에 32,274백만 원, 전동스쿠터는 24,802건에 32,911백만 원을 지급하였다.

[표 1] 전동휠체어·스쿠터에 대한 연도별 보험급여비 지급 현황(단위 : 백만 원, 건)

구 분

2005년 4월~12월

2006년

2007년

금액

건수

금액

건수

금액

건수

금액

건수

65,185

44,258

6,969

4,685

19,127

13,053

39,089

26,520

전동휠체어

32,274

19,456

3,864

2,325

9,252

5,590

19,158

11,541

전동스쿠터

32,911

24,802

3,105

2,360

9,875

7,463

19,931

14,979

자료 : 국민건강보험공단 자료 재구성

그런데 위 보장구는 보험급여 최고가가 각각 1,672천 원과 1,336천 원으로서 단가가 상대적으로 높을 뿐만 아니라 의사의 처방전과 검수확인서만 있으면 별다른 확인절차 없이 쉽게 지급받을 수 있어 허위로 처방전을 발급받거나 보장구를 구입하지도 않고 구입한 것처럼 조작하여 급여를 받는 등 허위·부당 청구할 가능성이 높다.

특히 2006년 11월부터 수급자(장애인)가 보장구의 제작·판매자의 계좌로 구입비를 지급하여 줄 것을 요청할 때에는 업체 계좌로 직접 지급할 수 있게 되면서 보장구 판매업체에서 허위․부당 청구할 위험이 증가하고 있고, 실제로 2006년 11월부터 2008년 1월까지 지급한 것이 30,877건(전동휠체어 13,339건, 전동스쿠터 17,538건)으로 2005년 4월부터 2006년 10월까지 지급한 10,684건(전동휠체어 4,902건, 전동스쿠터 5,782건)보다 3배가량 증가하였다.

그리하여 2005년 77종의 장애인보장구에 대한 보험급여 지급 총액 21,699천 원 중 위 2개 보장구에 대한 보험급여액이 32.1%인 6,999천 원에 불과하던 것이 2007년 61,537천 원 중 63.5%인 39,089천 원으로 증가하여 장애인보장구에 대한 건강보험 지출 증가의 주요 원인이 되고 있다.

따라서 공단에서는 허위․부당 청구를 막을 수 있도록 정기적인 실태조사 등을 통해 허위 청구 사항이 발견된 경우 「민법」 제750조(손해배상청구)에 따라 지급액을 환수하고, 해당 업체를 고발하는 등 관리․감독을 강화하여야 한다.

그런데도 공단에서는 2008년 4월 현재 위 보장구 업체별 지급현황에 대한 전산통계관리 및 보장구 원산지 등도 파악하지 못하고 있는 등 장애인 보장구에 대한 보험급여 관리가 부실한 실정이다.

이에 감사원에서 감사기간 중 특정 요양기관(의원급)에서 집중적으로 처방전을 발급받아 보장구 급여를 수령한 광주광역시 ○구에 있는 ○○메디칼 등 16개 보장구 판매업체의 2006년 11월부터 2008년까지 지급한 2,244건의 현지조사한 결과, [표 2] 및 [별표 1] ‘보장구 판매업체별 부당 청구 유형 현황’과 같이 전동휠체어 구입비에 대해 보험급여를 청구하였으나 실제로는 단가가 낮은 전동스쿠터를 보유하고 있는 경우가 41건, 보장구를 수령하지도 않은 경우가 13건 등 11개 보장구 판매업체에서 54건의 부당청구 사례가 발견되었다.

[표 2] 실태조사 결과 장애인보장구 부당청구 현황

부당청구유형

보장구 미수령

타 보장구 보유

건 수

54

13

41

자료 : 국민건강보험공단 자료 재구성

<사례 1 : 보장구 급여비를 수령하고도 수급자에게 보장구 미지급>

광주광역시 ○구에 있는 ○○메디칼(대표 : ○○○)은 2007년 4월 건강보험급여 수급자 ○○○를 방문하여 현금 700천 원을 주면서 전동휠체어를 구매한 것으로 하자고 제안한 후, 실제 전동휠체어는 지급하지도 않고 2007. 4. 5. 공단으로부터 보험급여비 1,672천 원을 수령하는 식으로 계 4건 6,688천 원을 부당하게 수령하는 등 [별표 2] ‘보험급여를 받고도 보장구를 지급하지 않은 현황’과 같이 7개 업체에서 계 13건 19,720천 원의 보험급여를 부당하게 수령하였다.

<사례 2 : 공단에 청구한 보장구와 수급자가 보유한 보장구 상이(차액 편취)>

전라남도 ○○군에 있는 ○○○○의료기(대표 : ○○○)는 2007. 6. 7. 수급자 ○○○의 전동휠체어 보험급여 1,672천 원을 수령하였으나 실제로는 단가가 1,336천 원인 전동스쿠터를 지급하여 그 차액인 336천 원을 편취하는 등 [별표 3] ‘단가가 낮은 보장구를 지급하여 차액을 편취한 현황’과 같이 8개 업체에서 계 41건 15,680천 원의 차액을 편취하였다.

조치할 사항 국민건강보험공단 이사장

① 장애인보장구 보험급여비를 수령하고도 보장구를 지급하지 않거나 값싼 다른 보장구를 지급하여 차액을 편취한 △△메디칼 등 11개 보장구판매업체에 대해서는 「국민건강보험법」 제52조 제1항의 규정에 따라 부당수급액 35,400,000원을 환수하는 등 적정한 조치를 하고

② 앞으로 장애인 보장구 보험급여 관리업무를 철저히 하시기 바랍니다.



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