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(서식별지_1)장애인 공동생활가정 입주신청서
조회수 : 2865 | (서식별지_1)장애인 공동생활가정 입주신청서.hwp(서식별지_1)장애인 공동생활가정 입주신청서.hwp2008-09-25 오후 5:30:00
-이 서식은 보건복지가족부 지방이양사업(시설운영) 관련 서식 자료입니다.

 

[별지 제1호 서식]

장애인 공동생활가정 입주신청서

 

 

 

 

성    명

 한  글 :

 (한자) :     

남·여

주민등록

번    호

-

(만      세)

주    소

핸드폰

장 애 명

장애등급

최종학교

(직업훈련)

직 장 명

직장주소

근무기간

직    장

전화번호

월평균

보수액

성    명

주민등록

번    호

-

(만     세)

직    업

월간수입

직장전화

국민기초

생활보장

수급권자

보훈대상자

여    부

※ 첨부서류  1. 주민등록등본

             2. 건강진단서(준 종합병원이상)

             3. 장애인등록증 사본

             4. 직장재직증명서(소정양식-해당자에 한함)

             5. 사진(3×4㎝) : 2매


장애인공동생활가정에 입주하고자 위와 같이 신청합니다.


                                                 20     년        월         일

                                                 신 청 자 :                 (인)

                                                 보 호 자 :                 (인)


            ○ ○ ○ 시설장  귀하



*출처: 보건복지가족부 국가복지정보포탈


댓글내용 
대구사이버대학교 발달재활학과 신설
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