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(서식별지_3) 인공달팽이관 시술 지원사업 실적보고

【별지 제 3호 서식】: 기관 및 법인, 보호자 공통


 인공달팽이관 시술 지원사업 실적보고


○ 법인명 : 

○ 시설명(또는 보호자명) :

○ 예산집행 상황

                                                               (단위:천원)

구  분

지방비

시․군․구비

자부담

예산액

집행액

잔  액


○ 수술실적 및 수술후 재활관리 실적 

 아동명

          (남, 여)

 생년월일

 시설장 및 시설명

(또는 보호자명)

 연락처

 

 수술병원

 수술일자

시설내 재활훈련

실적 

병원내 언어치료센터 치료실적

기타 재활훈련

실적 




*출처: 보건복지가족부 국가복지정보포탈



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