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(서식별지_1)수술가능확인서
조회수 : 2844 | (서식별지_1)수술가능확인서.hwp(서식별지_1)수술가능확인서.hwp2008-09-25 오후 5:12:00
 

【별지 제1호 서식】(의료기관용)


 수술 가능 확인서

아동명 

(남, 여)

주민등록번호

시설장 또는 보호자

성    명

연   락   처

수술 적격여부 등 의사소견 구체적 기재

 1. 수술적격 여부 :

 

 

 

 2. 보건복지가족부 고시 2005-29호(’05.5. 11)에 의한 세부

   인정기준에 적합한지  여부

 

  위 어린이의 수술 적격 여부 등을 통보합니다.  

 

년    월    일

 

                소속 : ○○ 대학병원 이비인후과 교수

 

                성명 : ○○○   (인)

 

     ○○○ 시설장(보호자 ○○○ 귀하)

 ※ 동 서식은 예시로 여타 수술가능 여부 확인 가능한 서류로 갈음가능 



*출처: 보건복지가족부 국가복지정보포탈


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