알면 보이는 복지혜택 (2018년 8월 9일 방송분)
한정재(사단법인 그린라이트 사무국장)
보건복지부에서 지난 2일 건강보험정책심의위원회를 열어 신생아와 심장질환 대상 의료비 부담 완화를 발표했습니다. 세부 내용 알아보겠습니다.
질문 1 : 신생아 질환 등 필수 의료분야에 대한 건강보험 급여가 실시되는 군요?
□ 건강보험 보장성 강화대책(17년8월)의 비급여의 급여화 후속조치로 10월 1일부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신․출산 등의 20여개 비급여 항목이 급여화 된다.
□ 선천성대사이상* 및 난청 선별검사 등은 이상유무를 조기에 발견․치료하여 장애발생을 사전에 예방․최소화하는 필수적인 검사다.
○ 대부분의 신생아가 검사를 받고 있으나, 건강보험이 적용되지 않아 15만 원~20만 원 내외의 의료비를 환자가 전부 부담하고 있다.
* 선천성대사이상: 특정 유전자의 돌연변이로 인하여 관련 대사과정에 이상이 발생하여 탄수화물, 아미노산, 유기산, 지방산 등 대사이상질환(페닐케톤뇨증, 갈락토스혈증 등) 발생
○ 현재 50여종의 대사이상 질환검사(tandem mass)가 비급여로 1인당 10만 원 내외 검사비 부담이 발생하고 있다.
- 난청 검사 2종(자동화 이음향방사검사, 자동화 청성뇌간 반응검사)의 경우 비급여 가격이 5만 원~10만 원에 해당하고 있다.
질문 2 : 해당 급여에 따라 혜택을 보게 될 신생아는 얼마나 될까요?
□ 10월 1일 부터 신생아 대상으로 선천성대사이상 및 난청 선별검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되고 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 되어 연간 약 32만 명의 신생아가 혜택을 보게 된다.
○ 10만 원 내외의 검사비용이 발생하는 선천성대사이상 검사는 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금*은 없다.
* 건강보험법 시행령 별표2 제3호에 따라 신생아(28일이내)는 입원 시 본인부담금 면제
- 다만 4% 내외 신생아는 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되면 2만2000원~4만 원(6만 원~7만8000원 경감)의 비용만 부담하게 된다.
- 외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한하여 검사비를 지원*받게 되어, 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.
질문 3 : 난청선별검사도 유사한 지원이 실시되겠죠?
○ 평균 8만 원 내외의 검사비용이 발생하는 난청 선별검사도 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금*은 없다.
* 건강보험법 시행령 별표2 제3호에 따라 신생아(28일이내)는 입원 시 본인부담금 면제
- 외래 진료를 통해 검사를 받는 신생아의 경우 자동화 이음향방사검사는 4,000원~9,000원(7만1000원~7만6000원 경감), 자동화 청성뇌간반응검사는 9,000원~1만9000원(6만1000원~7만1000원 경감) 비용만 부담하면 된다.
- 외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한하여 검사비를 지원*받게 되어, 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.
질문 4 : 이외에 신생아와 관련된 확대 정책 무엇이 있나요?
□ 이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로서 발생건수(5~400건)가 작고, 실시하는 요양기관수가 적어 비급여로 되어 있던 검사․처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격임을 감안하여 건강보험을 적용하게 된다.
○ 리소좀 축적질환(Lysosomal storage disease) 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등이 급여화 되며, 환자 부담은 종전에 비해 1/3 수준으로 줄어들게 된다.
□ 이러한 비급여의 급여화와 함께 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다.
○ 분만료 수가가 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상 된다.
질문 5 : 1세아동 및 임산부 의료비 경감 추진 정책도 내년부터 시행이 되는군요?
□ 이번 건강정책심의위원회에서는 1세 아동 의료비 경감과 국민행복카드 지원 확대*하기로 하였으며, 국민건강보험법 하위법령 개정과 관련 고시 개정을 통해 19년 1월 이후 시행될 예정이다.
* 저출산·고령사회위원회에서 발표(18년7월5일)한「일하며 아이키우기 행복한 나라를 위한 핵심과제」에 해당
○ 1세 아동(만 1세 미만)에 대해서는 외래 진료비 건강보험 본인부담 절반 이하(21~42%→ 5~20%*) 경감으로,
- 건강보험 본인부담 평균액이 16만5000원에서 5만6000원으로 10만9000원 감소(△66%, ‘19년 환산금액 기준) 할 것으로 예상된다.
* (외래) 의원 5%, 병원 10%, 종합병원 15%, 상급종합병원 20%, (입원) 5%
○ 국민행복카드 지원금액을 현행보다 10만 원 상향*하고, 사용기간과 용도를 확대**하여 1세 아동의 병원비 부담이 대폭 경감될 예정이다.
* (금액인상) 50만 원 →60만 원 (다태아 90만원 → 100만 원)
** (사용기간·용도) 신청일부터 분만예정일 후 60일 까지 → 1년까지, 1세 아동 의료비에도 사용
질문 6 : 심장질환자에 대한 의료비 부담 완화 정책은 어떤 것이 수립되었나요?
< 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술 건강보험 적용 >
□ 중증의 심장기능저하(말기 심부전)로 심장이식 외에는 별다른 치료가 없는 환자들은 그간 이식할 심장을 구하지 못해 치료를 포기하거나, 심장이식 대기시간이 길 경우 생존하지 못하는 경우도 있었다.
○ 이러한 환자들을 대상으로 심장이식 때까지 일정 기간 심장을 대신해 온 몸에 혈액을 펌프질해주는 장비*를 신체에 삽입, 심장이식수술을 받을 때까지 비교적 안전하게 생명을 연장(심장이식 대기환자 수술, [BTT] Bridge to Transplantation)하거나, 심장이식 대상자가 아닌 경우 기존의 생명유지장치(에크모 등)보다는 좀 더 장기간 심장기능을 보조해 주는 기술(심장이식 대체 수술, [DT] Destination Therapy)이 개발되었으나 그간 수술비 및 해당 치료재료비 등을 환자 본인이 전액(약 1.5~2억 원 수준) 부담하여야 했다.
* 좌심실에 지속적으로 혈류를 공급하는 보조기구 (Left Ventricle Assistant Device, LVAD)
□ 이번 건정심 의결을 통해 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 하였다.
○ 또한, ‘심장이식 대체 수술(DT)’의 경우에도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다.
- 다만, 제외국에서도 치료효과성 및 급여 적정성을 두고 논의가 진행중인 일부 적용 범위에 대해선 별도의 ‘사전 심사 과정’을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.
○ 이에 따라, 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 약 700만 원*), 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(LVAD삽입술 기준 약 7,000만 원*)이 적용된다.
* LVAD 수술 및 치료재료 비용 기준이며, 입원·약제·기타 검사비 등은 별도
네 오늘은 정부가 발표한 신생아와 심장질환 대상 의료비 부담 완화 내용에 대해 살펴보았습니다.
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