지적장애인은 자신의 신체적 증상을 제대로 표현할 수 없으나 안전사고는 언제든지 발생할 수 있어 응급상황 대응체계를 충실히 갖추고, 적용하는 것은 시설 운영자의 기본적인 보호 의무에 포함된다는 국가인권위원회의 판단이 나왔다.

인권위는 피해자 김 모(78년생, 지적장애 1급)씨에 대한 부검이 이루어지지 않아 응급 이송 지연이 피해자의 사망 원인이라고 단정하기는 어려우나 이로 인해 피해자가 적시에 진료 받을 기회를 상실, 향후 유사 사례가 발생하지 않도록 시설장인 피진정인에게 응급 상황 발생에 대비해 대응지침을 마련하고 종사자와 거주인이 지침을 숙지할 수 있도록 교육을 강화할 것을 권고했다고 7일 밝혔다.

유가족은 피해자가 거주하던 장애인거주시설 A요양원이 피해자에 대한 응급조치를 미흡하게 해 피해자가 사망했다며 지난해 10월 인권위에 진정을 제기했다.

인권위 조사결과, 피해자는 지난해 9월 8일 오전부터 창백한 얼굴로 소리 지르는 행동을 보여 같은 날 주간에 병원진료를 받았으나 혈압, 혈액, 소변, X-Ray 검사 결과 별다른 이상소견을 보이지 않아 이상증세 발생 시 응급실을 재방문하라는 의사 당부를 받고 시설로 복귀했다.

같은 날 오후 10시 20분부터 피해자는 다시 이상증세를 보여 안정제를 먹었으나 나아지지 않아, 2시간 뒤 1명의 생활재활교사가 피해자를 개인차량에 태워 9일 오전 1시10분 경 B병원에 도착했다.

응급실 도착 당시 피해자는 맥박이 190까지 올라가 의료진이 약을 지속적으로 투여했으나 효과가 없었다. 이후 피해자의 심장 박동수가 느려져 심폐소생술을 실시했으나 소생 가능성이 없어 9일 오전 4시 30경 피해자 가족에게 연락을 취했고, 가족이 병원에 도착한 후 같은 날 9시 58분 사망했다.

피진정인인 시설 측은 피해자가 평소에도 소리 지르는 경우가 있었고, 전날 낮에 진료한 결과 특이소견이 없어 응급상황이라 생각하지 않았으며, 119를 부르는 것보다 직접 병원으로 이송하는 것이 빠르다고 판단했다는 입장이었다.

하지만 중증지적장애인거주시설 특성에 맞는 응급상황 지침이 없었으며, 피해자 사망 전 뿐 아니라 사망 후에도 종사자와 거주인 대상의 응급상황 대응지침 마련이나 이에 대한 교육은 없었던 것으로 확인됐다.

인권위는 피진정인에 대한 권고와 함께 해당 지자체장에게 피진정인이 피해자의 응급상황에 적절히 대응하지 못해 인권을 침해한 부분에 대해 경고 조치할 것을 권고했다. 또한 피진정인이 응급 상황 대응 지침을 마련해 교육을 충실히 이행하는지 여부를 지도·점검하고, 관내 장애인거주시설에 대한 관리·감독을 철저히 할 것을 주문했다.

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